泛血管疾病定义和流行病学

• 定义
  • 以血管病变（95％为动脉粥样硬化）为共同病理特征的系统性血管疾病
  • 广义包括小血管、微血管、静脉及肿瘤、糖尿病和免疫性血管疾病
  • 按累及部位分为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，或多血管疾病
• 流行病学
  • 我国患者数量多，不同部位血管床疾病常合并存在
  • 已确诊人群1年MACE发生率随血管床病变数量增加而增加
  • MACE风险与血管病变严重程度及合并高危因素密切相关

术语与缩写

• CCS：慢性冠状动脉综合征
• LEAD：下肢动脉疾病
• TIA：短暂性脑缺血发作
• DPI：双通道抗栓治疗
• DAPT：双联抗血小板治疗
• SAPT：单一抗血小板药物治疗
• PCI：经皮冠状动脉介入治疗

泛血管疾病的抗栓治疗

抗栓治疗的病理生理基础

• 动脉粥样硬化是主要病理特征，其发展连续且累及全身动脉
• 斑块进展可继发侵蚀/破裂、血栓形成，是急性缺血事件主要病理基础
• 不同血管床血流动力学和斑块形态学存在差异，影响治疗方案决策

抗栓治疗的原则

• 缺血风险评估
  • 包括血管床病变数量、血管病变复杂程度及合并的缺血高危因素
  • 多血管疾病患者直接视为高缺血风险
  • 单血管疾病患者评估血管病变及合并的缺血高危因素情况
  • TIA患者应用ABCD2评分进行卒中风险评估
• 出血风险评估
  • 与年龄、出血因素及器官病变相关
  • 高龄与出血风险增加相关，但单纯高龄不应视为高出血风险
  • 脑微出血与颅内出血及缺血性卒中风险增加均有关，但对卒中二级预防抗栓决策影响尚无定论
• 抗栓治疗临床路径
  • 根据累及血管病变部位、缺血及出血风险等因素，选择SAPT或强化抗栓方案
  • 强化抗栓方案包括DAPT或DPI
• 泛血管疾病不同病程阶段的抗栓治疗策略
  • 尽早治疗获益越大
  • 慢性期根据缺血及出血风险选择不同治疗方案

泛血管疾病不同血管床的抗栓治疗

多血管疾病的抗栓治疗

• 急性期：参照相应单血管疾病指南
• 慢性期
  • CCS合并LEAD或颈动脉疾病
    • 无高出血风险：应考虑DPI治疗（阿司匹林75-100mg/d＋利伐沙班2.5mg每日2次）（IIa，B）；伴既往心肌梗死史，考虑DPI或DAPT治疗（IIa，B）；伴复杂PCI，考虑DAPT治疗（IIa，B）
    • 伴高出血风险：推荐SAPT治疗（I，A）
  • CCS合并缺血性卒中或TIA
    • 无高出血风险：应考虑DPI治疗（阿司匹林75-100mg/d＋利伐沙班2.5mg每日2次）（IIa，B）
    • 伴高出血风险：推荐SAPT治疗（I，A）
  • LEAD合并缺血性卒中或TIA
    • 无高出血风险：应考虑DPI治疗（阿司匹林75-100mg/d＋利伐沙班2.5mg每日2次）（IIa，B）
    • 伴高出血风险：推荐SAPT治疗（I，A）
  • LEAD合并颈动脉疾病
    • 无高出血风险：应考虑DPI治疗（阿司匹林75-100mg/d＋利伐沙班2.5mg每日2次）（IIa，B）
    • 伴高出血风险：推荐SAPT治疗（I，A）
  • 3个血管床疾病（CCS＋LEAD或颈动脉疾病＋缺血性卒中或TIA）
    • 无高出血风险：应考虑DPI治疗（阿司匹林75-100mg/d＋利伐沙班2.5mg每日2次）（IIa，B）
    • 伴高出血风险：推荐SAPT治疗（I，A）

单血管疾病的抗栓治疗

• 冠心病患者
  • CCS患者
    • 每日服用阿司匹林75-100mg，不耐受者改用吲哚布芬或氯吡格雷
    • PCI术后DAPT参照2018年《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，完成疗程后参考图1
    • 高缺血风险且无高出血风险：复杂冠状动脉PCI考虑延长DAPT治疗（IIa，A）；多支冠状动脉病变或伴高危因素考虑长期DPI治疗（IIa，B）；既往心肌梗死史考虑DPI或DAPT治疗（IIa，B）
    • 非高缺血风险和（或）高出血风险：推荐SAPT治疗，首选阿司匹林，不耐受者改用吲哚布芬或氯吡格雷（I，A）
  • ACS患者
    • 治疗建议参考ACS相关指南
    • DAPT＋利伐沙班2.5mg每日2次降低MACE风险，但增加出血风险
    • 反复心肌梗死史且无高出血风险：考虑三联抗栓治疗约1年
    • 完成疗程后参考泛血管疾病慢性期抗栓治疗
    • DAPT疗程不超过3年，3年后高缺血无高出血风险可考虑DPI长期治疗
• 非心源性缺血性卒中／TIA患者
  • 急性期：参考我国相关指南
  • 长期二级预防
    • 推荐口服抗血小板药物，首选阿司匹林50-300mg/d或氯吡格雷75mg/d（I，A）
    • 替代药物：阿司匹林（25mg）＋缓释型双嘧达莫（200mg）每日2次或西洛他唑（100mg）每日2次（IIa，B）
    • 发病24h内
      • 非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）：无药物禁忌时氯吡格雷（75mg）联合阿司匹林（75-100mg）治疗21d，后改SAPT治疗（I，A）；CYP2C19功能缺失等位基因携带者用替格瑞洛＋阿司匹林治疗21d，后改替格瑞洛90mg每日2次单药治疗（I，A）
      • 轻中度非心源性卒中（NIHSS评分≤5）或高风险TIA（ABCD2评分≥6）或症状性颅内外动脉狭窄＞30％：替格瑞洛联合阿司匹林30d，后改SAPT治疗（IIa，B）
    • 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％-99％）：阿司匹林＋氯吡格雷治疗90d，后改SAPT（IIa，B）
• PAD患者
  • 主要聚焦LEAD及颈动脉疾病，其他部位缺乏大型研究证据

不同部位PAD患者的抗栓治疗

• 颈动脉疾病患者
  • 慢性期抗栓流程参考图1
  • 颈动脉支架植入术后：阿司匹林＋氯吡格雷治疗至少1个月
  • 计划进行颈动脉内膜切除术：维持SAPT
  • 阿司匹林不耐受：选用氯吡格雷或吲哚布芬
  • 推荐意见：长期二级预防推荐阿司匹林治疗；不耐受可选用氯吡格雷或吲哚布芬；伴高缺血风险、无高出血风险，可考虑DPI治疗
• LEAD患者
  • 无症状性：不建议抗栓治疗
  • 症状性或行血运重建：参照图1治疗
  • 推荐意见：症状性患者，推荐SAPT或DPI治疗；高缺血风险且非高出血风险，首选DPI；行血运重建且无高出血风险，考虑DPI治疗；伴高出血风险，推荐SAPT
• 其他部位PAD患者
  • 椎动脉和锁骨下动脉疾病：抗血栓策略参考颈动脉疾病
  • 肾动脉疾病及肠系膜动脉疾病：缺乏抗栓研究证据，SAPT用于心血管预防；支架植入术后，建议DAPT至少1个月

主动脉疾病患者的抗栓治疗

• 严重／复杂主动脉斑块：长期SAPT；发生急性血栓事件后，可考虑DAPT
• 主动脉瘤：SAPT降低心血管风险，但可能不减少瘤体生长
• 急性主动脉综合征：缺乏有效长期抗栓方案
• （胸）血管内主动脉置换术后：根据情况考虑长期SAPT

微血管病变患者的抗栓治疗

• 微血管疾病
  • 无专门临床研究，控制心血管危险因素是防控基石
  • 脑微血管疾病：抗栓前评估脑出血风险；高风险患者慎用抗血小板药物
• 视网膜中央动脉阻塞（CRAO）
  • 急性期处理同急性缺血性卒中
  • 二级预防：无抗凝或手术适应证，进行抗血小板治疗，参考高危TIA或轻型卒中患者方案

特殊人群的抗栓治疗

• 高龄患者
  • 抗栓策略根据缺血／血栓和出血风险确定
  • 注意肝肾功能及药物相互作用，加强综合管理，调整抗栓强度
  • 高出血风险：选择单抗或缩短强化抗栓疗程；阿司匹林不耐受考虑吲哚布芬
• 胃肠道疾病
  • PPI减少胃肠道出血风险，与氯吡格雷联用选对CYP2C19抑制小的PPI
  • 评估消化道出血风险，治疗原发病，消除危险因素；阿司匹林不耐受考虑吲哚布芬
  • 推荐意见：与氯吡格雷联用时，推荐受CYP2C19影响小的PPI，不建议与奥美拉唑或埃索美拉唑同用
• 心房颤动
  • CCS与房颤合并：单纯抗凝治疗
  • ACS和（或）PCI合并房颤：参考2020年专家共识
• 心脏瓣膜疾病
  • 合并风湿性二尖瓣病变：华法林长期单药抗栓
  • 合并主动脉瓣或二尖瓣机械瓣置换术：围手术期桥接华法林抗凝，稳定后长期单药抗栓
• 慢性肾脏病
  • 诊断和治疗策略与肾功能正常者相同，调整剂量或降低抗栓强度
  • 谨慎选择抗栓药物和剂量
• 肺栓塞
  • 新发肺栓塞：按相关指南处理
  • 正进行抗栓治疗：根据阶段和当前方案调整
  • 限定抗凝疗程：择期介入治疗延迟至完成疗程；紧急或急诊介入治疗，考虑抗栓药物、剂量及末次给药时间降低出血风险
• 心肌梗死后室壁瘤／附壁血栓
  • 左心室血栓：急性心肌梗死常见并发症，评估出血和血栓形成风险，可考虑短期预防性抗凝治疗
  • 已合并附壁血栓：抗血小板治疗基础上口服抗凝药，抗凝时长至少3个月，根据情况决定是否继续

特殊情况处理

• 某部位血管病变处于急性期或需血运重建：依据相应专科指南诊治，遵照急性期或术后处理原则
• 某部位血运重建术后近期其他部位需血运重建
  • 延期至急性期结束后手术
  • 紧急或急诊手术：考虑抗栓药物、剂量及末次给药时间降低出血风险

抗栓治疗中的凝血监测和血小板功能评估

凝血监测

• NOAC治疗：一般无需常规监测，特殊情况实验室检查
• 调整剂量：选标准化及稳定性高的凝血功能指标

血小板功能评估

• 长期服用抗血小板药物：高缺血风险患者每3-6个月检测1次；策略调整或出血时增加监测频率
• 血小板计数＜100x10⁹／L：不推荐LTA法检测；TEG血小板图法不受影响，但费用高
• 血小板功能低下：根据出血情况决定是否逆转治疗
• 不建议根据检测结果调整阿司匹林剂量

凝血指标解读

• PT对低浓度直接Xa抑制剂不敏感，正常不能排除其存在，延长视为起效
• INR不适用于接受直接Xa抑制剂治疗患者的PT表示
• APTT延长无法判断达比加群“治疗强度适中或治疗过度”
• 达比加群可能影响凝血酶诱导的血小板聚集

泛血管疾病抗栓治疗中的出血管理

抗栓相关出血的处理原则

• 评估出血部位、时间、严重程度、服药时间及危险因素
• 根据出血严重程度采取不同治疗决策
• 危及生命的出血：尽早止血，考虑输注凝血酶原复合物或使用特异性逆转剂

抗栓相关出血的多学科协作诊疗

• 轻度以上出血：处理出血同时识别治疗共患疾病，邀请专科会诊或转诊
• 严重或危及生命出血：保守治疗无效时，根据部位会诊或转诊，考虑外科手术、内镜止血或介入治疗

出血后的抗栓治疗

一般原则

• SAPT出血：轻微出血严密监测下继续服药，严重出血平衡风险停药处理
• 强化抗栓治疗出血：重新评估风险，考虑继续或调整方案

消化道出血后治疗

• 轻度：密切监测下无需停药
• 中度及以上已控制且无禁忌：7-14天重启治疗

不同程度出血处理

• 微小出血：重新评估，沟通止血措施，告知服药重要性，继续DPI或DAPT
• 轻度出血：治疗共患病，DPI可换阿司匹林，DAPT可缩短疗程或降阶，继续DPI或DAPT
• 中度出血：消化道出血输PPI，停用DPI或DAPT改SAPT，安全后重启，治疗共患病
• 严重出血：消化道出血输PPI，血红蛋白低输红细胞，停用DPI或DAPT改SAPT，输血小板，必要时停所有抗栓药，出血停止后评估
• 危及生命出血：液体替代，输红细胞，上消化道出血输PPI，停所有抗栓药，输血小板等，出血停止后评估

颅内出血或脑梗死出血转化后治疗

• 颅内出血：病情稳定无禁忌，4-8周重启治疗，血小板低纠正后评估
• 脑梗死出血转化：无症状参考脑出血诊治指南，症状性停用抗栓药，病情稳定后10天-数周开始抗栓治疗

展望

• 泛血管疾病防控需跨学科协作，从治疗到综合管理转变
• 期待更多研究提供循证依据
• 人工智能将渗透泛血管诊疗各方面
• 开展PVMC建设，构建预防和诊治服务网络